Le module doit permettre de gérer les données :

-   Adhésion à l’Assurance Maladie

o    Numéro d’adhésion (par défaut égal au matricule)

o    Matricule (P)

o    Nom (AUTO)

o    Prénom (AUTO)

o    Libellé Affectation (AUTO)

o    Libellé Affectation Centre Budgétaire (AUTO)

o    Date début adhésion

o    Date fin d’adhésion (par défaut : date de fin du contrat)

o    Personnes assurées (à partir des données personnelles)

o    Maladie chronique (O/N)

o    Mode de paiement Caisse ou Virement

o    Observation

-   Adhésion à l’Assurance Capital Décès

o    Numéro d’adhésion (par défaut égal au matricule)

o    Matricule (P)

o    Nom (AUTO)

o    Prénom (AUTO)

o    Libellé Affectation (AUTO)

o    Libellé Affectation Centre Budgétaire (AUTO)

o    Date début adhésion

o    Date fin d’adhésion (par défaut : date de fin du contrat)

o    Observation

Un écran sera développé pour la saisie de ces adhésions. Cet écran est destiné à être utilisé par la Direction des Affaires Juridiques.

Lorsqu’un agent souhaite se désaffilier de l’une des deux adhésions (ou des deux) l’utilisateur de la DAJ devra modifier la date de fin d’adhésion.

 

Un automatisme doit permettre de créer une adhésion à la nouvelle Assurance Groupe conformément à l’adhésion de l’année précédente pour tout le personnel. Cela permettra de ne pas avoir à saisir l’adhésion de tout le personnel qui continue normalement l’adhésion à une Assurance Groupe et à seulement saisir les nouveaux adhérents et enlever les partants.

L’adhésion a pour conséquences les prélèvements sur salaires :

Pour le personnel actif

            Assurance Groupe Maladie maternité : Cotisation de l’employé et contribution de l’employeur : deux % de prélèvement à pratiquer sur le brut d’une paie régulière à l’exclusion des mêmes rubriques que la CNRPS auxquelles seront retranchés les cotisations (salariales) au régime obligatoire de la CNRPS.

L’assiette est plafonnée à 400,000.

            Assurance Groupe Capital Décès : Cotisation de l’employé et contribution de l’employeur : deux % de prélèvement à pratiquer sur le brut de toutes les paies à l’exclusion des mêmes rubriques que la CNRPS auxquelles seront retranchés les cotisations (salariales) au régime obligatoire de la CNRPS.

            Assurance Groupe Maladie maternité pour les retraités : Cotisation annuelle du retraité et contribution annuelle de l’employeur : deux montants forfaitaires.

 

-   Cotisations des retraités

o    Numéro (séquentiel auto par année)

o    Bénéficiaire (adhérent retraité)

o    Montant Réglé

o    Date Règlement

o    Contrat D’Assurance Groupe

o    Observation

L’écran de constatation des cotisations des retraités sera utilisé par la DAJ.

 

-   Bons de soin

o    Numéro du bon de soin

o    Numéro bulletin de soin

o    Utilisateur ayant émis le bon de soin

o    Bénéficiaire (adhérent)

o    Type d’acte

o    Code malade (Adhérent, Conjoint, Rang Enfant)

o    Date émission

o    Date de fin de soins

o    Date retour

o    Praticien Conventionné (Facultatif)

o    Plafond du bon de soin (calculé en fonction du barème de l’AG et du consommé de l’agent)

o    Le plafond du bon de soin n’est affiché que si on atteint x% selon la rubrique du barème

o    (règle à recevoir de la part de l’OMMP)

o    Montant à facturer par le praticien

o    Montant facturé par le praticien

o    Montant remboursé par l’assureur

-   Note d’honoraire des praticiens*

o    Praticien (identifiant) (Interface avec la comptabilité)

o    Référence de la note

o    Date de la note

o    Bons de soins attachés

-   Règlement des praticiens* (Générés par l’application financière)

o    Référence Note d’honoraires

o    Date de règlement

o    Mode de règlement

o    Référence du règlement

-   Bulletin de soin

o    Numéro de bulletin

o    Bénéficiaire

o    Code Malade

o    Bons de soin attachés

o    Soins pris en charge par l’Office

o    Autre prestations – sans bons ni prise en charge – (Nature de l’acte, montant)

o    Liste des prestations suivant le barème du contrat de l’assurance

o    Ou

o    Liste des prestations suivant la nomenclature officielle, dans ce cas la liste suivant le barème de l’AG devient automatique

o    Numéro bordereau d’envoi à l’assureur

o    Date d’envoi

o    Réponses :

·          Date de réponse

·          Décision : Pas de réponse ou Contre-visite, Transmis au médecin conseil ou Refusé ou Remboursé ou demande de complément d’information

·          Montant remboursé par l’assurance (par acte) (généré à partir du remboursement de l’assurance)

-   Bordereau d’envoi par l’OMMP

-   Référence du bordereau

-   Numéro de décade

-   Date de réception par l’AG

-   Liste de bulletins de remboursement

-   Bordereau de retour de l’assurance*

-   Référence du bordereau

-   Date de réception par l’OMMP

-   Relevé de remboursement

-   Montant du remboursement (à saisir à des fins de contrôle)

-   Nombre de bulletins (à saisir à des fins de contrôle)

-   Liste des Bulletins

o    Bons correspondant

·          …

·          …

·          …

·          Dépassement du plafond de la rubrique : Oui / Non (Selon l’AG)

·          Reliquat du plafond de la rubrique (AUTO)

·          Réponse OMMP automatique si non dépassement

·          Dépassement du plafond annuel de l’assuré : Oui / Non (Selon l’AG)

·          Reliquat du plafond annuel de l’assuré (AUTO)

·          Réponse automatique OMMP si non dépassement

·          Code rejet de l’Assurance Groupe (P)

·          Code Réponse de l’OMMP (P)

o    Réclamation de l’assureur

-   Les compléments de dossier

-    

-   Les Réclamations

o    Code Réclamation

o    Nature de la réclamation

o    Date de réclamation

o    Date limite de réponse

o    Issue de la réclamation