10.4. Les fonctionnalités
Le système doit permettre :
- Etat par contrat d’assurance des retraités avec cotisation due / cotisation effectuée / Restant dû
- Gestion des adhésions du personnel actif et des retraités Cette fonctionnalité sera disponible à travers un écran spécifique afin de lui donner accès aux utilisateurs de la direction juridique.
- Gestion des renouvellements d’adhésion.
- Gestion du barème des prestations (tenir compte des dates d’application et le passage entre deux barèmes)
- Gestion des bons de soins donnés : Les bons de soin peuvent être remis à l’agent à n’importe quel port (indépendamment de son affectation)
- Gestion des bons de soins retournés : Les bons de soins ne peuvent être retournés qu’à l’affectation à laquelle l’agent est rattaché
- Gestion des notes d’honoraires des praticiens
- Mise à jour des bons de soins => Bons de soins facturés
- Gestion des paiements des praticiens (Interface avec l’application financière)
- Mise à jour des notes d’honoraires => Notes réglées
- Gestion des bulletins d’assurances
- Edition d’une décharge pour l’agent qui vient de remettre un bulletin : Numéro du bulletin, nombre de vignettes, texte qui décrit les pièces remises et date de remise du bulletin.
- Génération des bordereaux d’envoi à l’assureur
- Gestion des remboursements de l’assureur et remboursement de chaque agent sur la caisse du centre budgétaire auquel il appartient ou par virement
- Gestion des réclamations à l’assureur
- Gestion des réclamations des agents de l’OMMP
- Mise à jour des bons de soins => Bons remboursés
- Mise à jours des bulletins
· Apurés (Instances/Apurements : Soldé, Remboursement à l’agent
· A retenir
· A retenir en une seule fois
· ….
· Codes à fournir par l’OMMP
- Calcul de la situation de l’agent actif (Montant engagés, montants avancés, montants remboursés) :
o Par bon de soin
o Par bulletin de soin
o Global
- Bordereau payeur caisse des remboursements Assurance
- Ordre de virement des remboursements assurance par centre budgétaire
- Etat provisoire des retenues à une date (pratiquement et en général par décade) par centre budgétaire
- Etat définitif mensuel des retenues par centre budgétaire
- Calcul de la situation du retraité (Montant engagés, montants avancés, montants remboursés) :
o Par bon de soin
o Par bulletin de soin
o Global en prenant en compte éventuellement la cotisation non réglée ou le reliquat
- Suivi du solde global de l’Office = Montants avancés - Montants remboursés par l’AG + Retenues effectuées
- Suivi du solde des prestations par l’Assureur = Plafond des prestations – Remboursement effectués
- Génération des payements aux agents par mode paiement (si Montants avancés < Montants remboursés) et des retenues mensuelles à effectuer (si Montants avancés > Montants remboursés – en fonction d’une règle de gestion à définir –)
- Génération des payements aux retraités par mode paiement en prenant en compte l’éventuelle cotisation non réglée
- Suivi des bons non apurés
- Suivi des bulletins non apurés
- Etat des bulletins dont la réponse n’est pas parvenue dans les délais selon le type de bulletin
Comme tous les autres modules, les utilisateurs peuvent créer des requêtes de filtrage selon des critères de leur choix éditer ces données selon des formats de leur choix.
Le système doit effectuer les contrôles suivants :
- Le système ne doit pas délivrer de bon de soin pour un type d’acte et un assuré tant que le précédent n’a pas été retourné
- L’agent ne peut pas bénéficier de bon de soin après sa date de départ
- L’agent contractuel ne peut pas bénéficier de bon de soin n mois avant la fin de son contrat
- L’agent contractuel ne peut pas bénéficier d’un bon de soin tant que le précédent n’a pas été retourné
- Contrôler lors de la saisie du bulletin de soin que le retraité a réglé sa cotisation. Dans le cas contraire refuser la saisie du bulletin selon le contrat.
- Contrôler le dépassement du barème des prestations (par acte, total par année)
- Faire le rapprochement entre les honoraires du praticien (conventionné) avec le barème des prestations de l’assureur
- Interdire l’édition du bordereau payeur et l’édition de l’état de retenue suite sinistre tant que le montant total saisi et le nombre de lignes saisi du chèque de remboursement ne sont pas conformes avec le nombre de lignes et le montant total du chèque
- Contrôler montant du chèque = somme des remboursements aux agents + somme des montants engagés sur les bons de soins (Balance du chèque de remboursement) Etats provisoires tant que la balance
- Contrôler l’appartenance des agents à la direction concernée
- Contrôler les conditions de bénéfice de prise ne charge (âge, scolarité, état de santé)
- Contrôler les bénéficiaires de bons => Appartient à l’office et non retraité
- Contrôler le risque de doublon sur les bons et bulletins de soins
- Contrôler les bons non apurés en cas de départ
