10.1. Paramètres utilisés

L’agent qui souscrit à l’assurance groupe est l’adhérent.

Son conjoint et ses enfants sont les assurés.

- Organismes de Couverture et d’Affiliation

- Actes : Nomenclature des actes médicaux

o Code

o Désignation de l’acte Fr

o Désignation de l’acte Ar

o Lettre-clé

o Valeur en nombre d’unité

o Valeur monétaire

Nom colonne	Type	Obligatoire
Code (CP)	Entier	Oui
Libellé Latin	Texte (50)	Oui
Libellé arabe	Texte (50)	Oui
Observation	Texte (50)	Non

La liste exhaustive des actes à prendre en compte est la liste officielle (document papier fourni par l’OMMP)

Il s’agit de la nomenclature officielle des actes médicaux.

Code	Libellé Latin	Bon De soin	Lettre- Clé	Observation
1	Consultation Médicale – Généraliste	Non
2	Consultation Médicale – Spécialiste	Non
3	Consultation Médicale – Professeur non Enseignant	Non
	Consultation Médicale – Professeur Enseignant	Non
	Consultation Médicale – Centre Médico Social	Non
	Actes Médicaux courants	Non	PC
	Actes Médicaux courants	Non	AM
	Analyse	Oui	B
	Frais Pharmaceutiques	Oui
	Frais Pharmaceutiques en cas de maladie chronique ou de longue durée	Oui
	Prothèses orthopédiques sauf dentaire	Non
	Optique : Montures (Possibilité de renouvellement tous les deux ans)	Oui
	Optique : Verres (y compris verres teintés) (Possibilité de renouvellement des verres à chaque fois que l’assuré présente une modification de l’acuité visuelle)	Non
	Hospitalisation dans une clinique	Non	J(our)
	Hospitalisation dans un hôpital	Non	J(our)
	Radiographie, Echo ou autres : R,K,ERK,Z :	Oui
	Frais chirurgicaux et traitements spéciaux : K	Non
	Soins et prothèses dentaires	Oui
	Maternité	Non
	Couveuse	Non
	Transport Malade	Non
	Circoncision	Non

- Contrat d’Assurance Groupe Maladie-Maternité

o Organisme de Couverture et d’Affiliation : STAR ou COMAR

o Numéro du contrat et numéro du contrat par centre budgétaire

o Plafond annuel des actifs par membre de la famille : 4000,000

o Plafond annuel des retraités par membre de la famille : 3500,000

o Délai de 1^ère réponse : Par exemple 10 jours calendaires

o Délai des réponses suivantes après contre-visite ou complément d’information ou … = 30 jours

o Délai global : 90 jours à partir de la date de premier envoi d’un bordereau

o Assiette mensuelle : Sup{(Brut CNRPS – Cotisations CNRPS) ;400,000)

o Cotisation des agents actifs : Pourcentage 22% x 1/4

o Subvention pour les agents actifs : Pourcentage 22% x 3/4

o Cotisation du retraité : Montant annuel à payer

o Cotisation des retraités : 1/3

o Subvention pour les retraités : 2/3

o Contribution de l’employeur par retraité

o Interdire la saisie d’un bulletin de retraité si cotisation non réglée : Oui/ Non (par défaut Oui)

o Limites d’age des enfants : Limites enregistrées à titre d’information et non pour des contrôles ou interdiction

- Enfant handicapé à charge

- Sexe : M

· Jusqu’à 20 ans

· Jusqu’à 25 ans révolus si scolarisé primaire jusqu’à secondaire ou formation professionnelle

· Au-delà de 25 ans tant que études universitaires avec année universitaire se terminant le 15 septembre

- Sexe : F

· Tant qu’elle est à charge

o Date début d’application du barème

o Date fin d’application du barème

o Barème des prestations

- Actes

- Valeur en nombre d’unité

- Valeur monétaire

- Taux de remboursement

- Plafond de remboursement

o Liste des statuts ayant droit (sert à contrôler la saisie des adhésions et l’émission de bons de soins)

- Statut

- Maladie Maternité (Oui/Non)

- Bon de soin (Oui/Non) (seulement si Maladie Maternité=Oui)

- Capital Décès (Oui/Non)

o Liste des agents exclus (sert à contrôler la saisie des adhésions et l’émission de bons de soins)

- Matricule

- Maladie - Maternité Exclu Oui/Non

- Bon de soin exclu Oui/Non (seulement si Maladie maternité Exclu : Non)

- Capital Décès Exclu Oui/Non

- Date de décision

- Motif

- Liste des codes rejet de l’AG

· Code

· Libellé

· Apurement ou Instance

· Réclamation : Oui/Non (Entraîne réclamation)

· Code réponse automatique Office (P)

· Retenue : Non ou Retenue Normale ou retenue en une seule fois

- Listes des codes de réponse de l’Office

· Code

· Libellé

· Apurement ou Instance

- Observation

Actif est ici considéré par opposition à retraité.

Le barème de prestations peut être saisi puis chaque ligne de ce barème est liée à une liste d’actes parmi la liste officielle de la nomenclature détaillée des actes médicaux suivant la racine du code de chacun des actes.

Le liste de référence barème des prestations de l’Assurance Groupe est le même que celui de la CNAM.

Code	Libellé Latin	Taux de remb CNAM	Plafond de remb CNAM	Actif/ Retraité	Pource- ntage	Plafond Unitaire	Plafond Annuel Par Rubrique
1	Consultation Médicale Généraliste	70%		Actif		15,000
1	Consultation Médicale Généraliste	70%		Retraité		15,000
2	Consultation Médicale Spécialiste			Actif		20,000
2	Consultation Médicale Spécialiste			Retraité		20,000
3	Consultation Médicale Professeur non Enseignant			Actif		25,000
3	Consultation Médicale Professeur non Enseignant			Retraité		25,000
4	Consultation Médicale Professeur Enseignant			Actif		25,000
4	Consultation Médicale Professeur Enseignant			Retraité		25,000
5	Actes Médicaux courants : PC					0,800
6	Actes Médicaux courants : AM					1,900
7	Analyse B					0,170
8	Frais Pharmaceutiques médicaments vitaux				90%		600,000
8	Frais Pharmaceutiques médicaments essentiels				90%		600,000
8	Frais Pharmaceutiques médicaments intermédiaires				90%		600,000
8	Frais Pharmaceutiques non rembourséspar la CNAM				90%		600,000
9	Frais Pharmaceutiques en cas de maladie chronique ou de longue durée				90%		600,000
10	Prothèses orthopédiques sauf dentaire				90%		150,000
11	Optique : Montures (Possibilité de renouvellement tous les deux ans)				90%		100,000
12	Optique : Verres (y compris verres teintés) (Possibilité de renouvellement des verres à chaque fois que l’assuré présente une modification de l’acuité visuelle)				90%		50,000
13	Optique : Lentilles				90%		100,000
14	Hospitalisation dans une clinique					60,000
15	Hospitalisation dans un hôpital				100%
16	Radiographie, Echo ou autres R,K,ERK,Z :					2,000
17	Frais chirurgicaux et traitements spéciaux : K					5,000
18	Soins et prothèses dentaires					2,000	500,000
19	Maternité simple						200,000
20	Maternité gémellaire						300,000
21	Couveuse					20
22	Transport Malade				100%
23	Frais funéraires					200,000
24	Circoncision						50,000

Le taux de remboursement de la CNAM ainsi que le plafond ne sont saisis ci-dessus qu’à titre indicatif et ne seront pas exploités par un traitement.

- Praticiens conventionnés : Etablissement bénéficiaire

o Liste des actes du praticien

- Lettre

- Valeur unitaire

- Observation