10.1. Paramètres utilisés
L’agent qui souscrit à l’assurance groupe est l’adhérent.
Son conjoint et ses enfants sont les assurés.
- Organismes de Couverture et d’Affiliation
- Actes : Nomenclature des actes médicaux
o Code
o Désignation de l’acte Fr
o Désignation de l’acte Ar
o Lettre-clé
o Valeur en nombre d’unité
o Valeur monétaire
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Nom colonne
|
Type
|
Obligatoire
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|
Code (CP)
|
Entier
|
Oui
|
|
Libellé Latin
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Texte (50)
|
Oui
|
|
Libellé arabe
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Texte (50)
|
Oui
|
|
Observation
|
Texte (50)
|
Non
|
La liste exhaustive des actes à prendre en compte est la liste officielle (document papier fourni par l’OMMP)
Il s’agit de la nomenclature officielle des actes médicaux.
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Code
|
Libellé Latin
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Bon
De soin
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Lettre-
Clé
|
Observation
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1
|
Consultation Médicale – Généraliste
|
Non
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|
|
|
2
|
Consultation Médicale – Spécialiste
|
Non
|
|
|
|
3
|
Consultation Médicale – Professeur non Enseignant
|
Non
|
|
|
|
|
Consultation Médicale – Professeur Enseignant
|
Non
|
|
|
|
|
Consultation Médicale – Centre Médico Social
|
Non
|
|
|
|
|
Actes Médicaux courants
|
Non
|
PC
|
|
|
|
Actes Médicaux courants
|
Non
|
AM
|
|
|
|
Analyse
|
Oui
|
B
|
|
|
|
Frais Pharmaceutiques
|
Oui
|
|
|
|
|
Frais Pharmaceutiques en cas de maladie chronique ou de longue durée
|
Oui
|
|
|
|
|
Prothèses orthopédiques sauf dentaire
|
Non
|
|
|
|
|
Optique : Montures (Possibilité de renouvellement tous les deux ans)
|
Oui
|
|
|
|
|
Optique : Verres (y compris verres teintés) (Possibilité de renouvellement des verres à chaque fois que l’assuré présente une modification de l’acuité visuelle)
|
Non
|
|
|
|
|
Hospitalisation dans une clinique
|
Non
|
J(our)
|
|
|
|
Hospitalisation dans un hôpital
|
Non
|
J(our)
|
|
|
|
Radiographie, Echo ou autres : R,K,ERK,Z :
|
Oui
|
|
|
|
|
Frais chirurgicaux et traitements spéciaux : K
|
Non
|
|
|
|
|
Soins et prothèses dentaires
|
Oui
|
|
|
|
|
Maternité
|
Non
|
|
|
|
|
Couveuse
|
Non
|
|
|
|
|
Transport Malade
|
Non
|
|
|
|
|
Circoncision
|
Non
|
|
|
- Contrat d’Assurance Groupe Maladie-Maternité
o Organisme de Couverture et d’Affiliation : STAR ou COMAR
o Numéro du contrat et numéro du contrat par centre budgétaire
o Plafond annuel des actifs par membre de la famille : 4000,000
o Plafond annuel des retraités par membre de la famille : 3500,000
o Délai de 1ère réponse : Par exemple 10 jours calendaires
o Délai des réponses suivantes après contre-visite ou complément d’information ou … = 30 jours
o Délai global : 90 jours à partir de la date de premier envoi d’un bordereau
o Assiette mensuelle : Sup{(Brut CNRPS – Cotisations CNRPS) ;400,000)
o Cotisation des agents actifs : Pourcentage 22% x 1/4
o Subvention pour les agents actifs : Pourcentage 22% x 3/4
o Cotisation du retraité : Montant annuel à payer
o Cotisation des retraités : 1/3
o Subvention pour les retraités : 2/3
o Contribution de l’employeur par retraité
o Interdire la saisie d’un bulletin de retraité si cotisation non réglée : Oui/ Non (par défaut Oui)
o Limites d’age des enfants : Limites enregistrées à titre d’information et non pour des contrôles ou interdiction
- Enfant handicapé à charge
- Sexe : M
· Jusqu’à 20 ans
· Jusqu’à 25 ans révolus si scolarisé primaire jusqu’à secondaire ou formation professionnelle
· Au-delà de 25 ans tant que études universitaires avec année universitaire se terminant le 15 septembre
- Sexe : F
· Tant qu’elle est à charge
o Date début d’application du barème
o Date fin d’application du barème
o Barème des prestations
- Actes
- Valeur en nombre d’unité
- Valeur monétaire
- Taux de remboursement
- Plafond de remboursement
o Liste des statuts ayant droit (sert à contrôler la saisie des adhésions et l’émission de bons de soins)
- Statut
- Maladie Maternité (Oui/Non)
- Bon de soin (Oui/Non) (seulement si Maladie Maternité=Oui)
- Capital Décès (Oui/Non)
o Liste des agents exclus (sert à contrôler la saisie des adhésions et l’émission de bons de soins)
- Matricule
- Maladie - Maternité Exclu Oui/Non
- Bon de soin exclu Oui/Non (seulement si Maladie maternité Exclu : Non)
- Capital Décès Exclu Oui/Non
- Date de décision
- Motif
- Liste des codes rejet de l’AG
· Code
· Libellé
· Apurement ou Instance
· Réclamation : Oui/Non (Entraîne réclamation)
· Code réponse automatique Office (P)
· Retenue : Non ou Retenue Normale ou retenue en une seule fois
- Listes des codes de réponse de l’Office
· Code
· Libellé
· Apurement ou Instance
- Observation
Actif est ici considéré par opposition à retraité.
Le barème de prestations peut être saisi puis chaque ligne de ce barème est liée à une liste d’actes parmi la liste officielle de la nomenclature détaillée des actes médicaux suivant la racine du code de chacun des actes.
Le liste de référence barème des prestations de l’Assurance Groupe est le même que celui de la CNAM.
|
Code
|
Libellé Latin
|
Taux de remb CNAM
|
Plafond de remb CNAM
|
Actif/
Retraité
|
Pource-
ntage
|
Plafond
Unitaire
|
Plafond
Annuel
Par
Rubrique
|
|
1
|
Consultation Médicale
Généraliste
|
70%
|
|
Actif
|
|
15,000
|
|
|
1
|
Consultation Médicale
Généraliste
|
70%
|
|
Retraité
|
|
15,000
|
|
|
2
|
Consultation Médicale
Spécialiste
|
|
|
Actif
|
|
20,000
|
|
|
2
|
Consultation Médicale
Spécialiste
|
|
|
Retraité
|
|
20,000
|
|
|
3
|
Consultation Médicale
Professeur non Enseignant
|
|
|
Actif
|
|
25,000
|
|
|
3
|
Consultation Médicale
Professeur non Enseignant
|
|
|
Retraité
|
|
25,000
|
|
|
4
|
Consultation Médicale
Professeur Enseignant
|
|
|
Actif
|
|
25,000
|
|
|
4
|
Consultation Médicale
Professeur Enseignant
|
|
|
Retraité
|
|
25,000
|
|
|
5
|
Actes Médicaux courants : PC
|
|
|
|
|
0,800
|
|
|
6
|
Actes Médicaux courants : AM
|
|
|
|
|
1,900
|
|
|
7
|
Analyse B
|
|
|
|
|
0,170
|
|
|
8
|
Frais Pharmaceutiques
médicaments vitaux
|
|
|
|
90%
|
|
600,000
|
|
8
|
Frais Pharmaceutiques
médicaments essentiels
|
|
|
|
90%
|
|
600,000
|
|
8
|
Frais Pharmaceutiques
médicaments intermédiaires
|
|
|
|
90%
|
|
600,000
|
|
8
|
Frais Pharmaceutiques
non rembourséspar la CNAM
|
|
|
|
90%
|
|
600,000
|
|
9
|
Frais Pharmaceutiques en cas de
maladie chronique ou de longue durée
|
|
|
|
90%
|
|
600,000
|
|
10
|
Prothèses orthopédiques sauf dentaire
|
|
|
|
90%
|
|
150,000
|
|
11
|
Optique : Montures (Possibilité de
renouvellement tous les deux ans)
|
|
|
|
90%
|
|
100,000
|
|
12
|
Optique : Verres (y compris verres
teintés) (Possibilité de renouvellement
des verres à chaque fois que
l’assuré présente une modification
de l’acuité visuelle)
|
|
|
|
90%
|
|
50,000
|
|
13
|
Optique : Lentilles
|
|
|
|
90%
|
|
100,000
|
|
14
|
Hospitalisation dans une clinique
|
|
|
|
|
60,000
|
|
|
15
|
Hospitalisation dans un hôpital
|
|
|
|
100%
|
|
|
|
16
|
Radiographie, Echo ou autres
R,K,ERK,Z :
|
|
|
|
|
2,000
|
|
|
17
|
Frais chirurgicaux et traitements
spéciaux : K
|
|
|
|
|
5,000
|
|
|
18
|
Soins et prothèses dentaires
|
|
|
|
|
2,000
|
500,000
|
|
19
|
Maternité simple
|
|
|
|
|
|
200,000
|
|
20
|
Maternité gémellaire
|
|
|
|
|
|
300,000
|
|
21
|
Couveuse
|
|
|
|
|
20
|
|
|
22
|
Transport Malade
|
|
|
|
100%
|
|
|
|
23
|
Frais funéraires
|
|
|
|
|
200,000
|
|
|
24
|
Circoncision
|
|
|
|
|
|
50,000
|
Le taux de remboursement de la CNAM ainsi que le plafond ne sont saisis ci-dessus qu’à titre indicatif et ne seront pas exploités par un traitement.
- Praticiens conventionnés : Etablissement bénéficiaire
o Liste des actes du praticien
- Lettre
- Valeur unitaire
- Observation
